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Posted on 1-4-2020

延遲性重建的挑戰


之前提到延遲性乳房重建 (delayed reconstruction) 的效果比起即時性重建 (immediate reconstruction) 的效果為差

筆者現在詳細解釋一下...


通常都是以下的原因令到乳癌患者不選擇做即時重建
患者希望專心一致治療癌症心理上未準備做重建手術
- 覺得重建手術會令到癌症復發的檢測有困難 (研究已證明這是不成立)
- 財政上負擔不起做即時重建
- 認為沒有需要做重建覺得年紀大結婚生仔後乳房可有可無
以上都是筆者診症多年乳癌患者告訴筆者的原因


那麼什麼原因令到這些患者後來決定做延遲性重建呢?
- 很多的女士都告訴筆者之前幫他們做乳房切除手術的乳腺科醫生沒有提供乳房重建的選擇
- 有部分的女士之前覺得乳房重建沒有必要 但經歷過平胸的時候覺得不開心希望重建乳房令自己心情好一點
- 亦有一部分女士衣著上利用義乳 但義乳太過侷促令到皮膚出紅點真菌感染和濕疹 希望透過乳房重建不用再戴義乳
筆者遇過大多數的沒有做到即時重建而考慮延遲性重建的患者很多時都三心兩意拿不定主意
很多時在第二次門診諮詢這些患者都是拿不定主意
筆者在想主要令到這些女士接受乳房重建與否其實都是性格驅使...


返回正題為什麼延遲性重建會比較難做呢? (難做的意思是難做得好睇)
其實當中最主要的原因是乳房皮膚的立體特性
在即時重建時, 如果乳腺外科醫生做的是 NSM (保留乳頭全乳切除術) 或 SSM (保留皮膚全乳切除術)那麼全部甚至大部分的乳房皮膚可以保留
整形外科醫生就是把重建乳房的物料(包括矽袋或自體組織)放進患者本身已經擁有立體形態的乳房皮膚內所以重建出來的乳房形態和患者本身的乳房形態相似度很高更加容易做到兩邊乳房對稱的效果

相反如果患者不選擇做即時重建乳腺外科醫生就會把全乳切除後多餘出來的乳房皮膚拿走務求令到乳房皮膚平復的貼在手術的傷口上令到傷口快些癒合這個做法就會留了一道很長的疤痕在胸口上.


延遲重建的做法 (以下腹組織重建方法作為例子)
第一步就是把疤痕以下乳房下摺以上乳房切除手術後剩下的乳房皮膚拿走
拿走這部分的皮膚原因: 
1. 是因為這片皮膚已經變成平面沒有立體效果
2. 是因為這片皮膚在經過手術甚至電療後會變得很硬
所以延遲重建不能夠像即時重建把自體組織放在皮膚內就能夠做到

之後,就利用下組織重建下腹的脂肪用來代替乳房volume, 而下腹的皮膚就用來代替拿走了的乳房皮膚

大家看到右邊胸口上的疤痕嗎?
紅色胸骨邊界 (sternal border), 藍色是腋前線 (anterior axillary line)
疤痕以下乳房下摺以上乳房切除手術後剩下的乳房皮膚拿走 - 即時圖中灰色線部分
在延遲重建差不多全部南半球的皮膚都是由下腹組織提供


換言之在延遲重建差不多全部南半球的皮膚都是由下腹組織提供這會引伸以下兩個問題...
1. 需要利用的皮膚闊度差不多是由 胸骨邊界 (sternal border)  到 腋前線 (anterior axillary line)
這麼大的皮膚闊度如果用一般常見的下腹組織重建方法 (例如: 帶蒂皮瓣 pedicled TRAM) 很容易引起局部皮瓣壞死原因是帶蒂皮瓣的血液供應不足以支持那麼闊的皮膚 
2. 由於現在重建的乳房不可能利用原先乳房皮膚內做模 (因為原先乳房皮膚已經在乳房切除手術拿走了) 下腹皮膚的平坦形態又跟乳房皮膚的立體型態不一樣所以重建的乳房會欠缺突出感


什麼方法可以令到延遲重建的效果變得更好?
1.  要減少併發症 e.g. 局部皮瓣壞死 的出現最重要的就是皮瓣需要有一個非常良好的血液供應在延遲重建的個案筆者很多時都需要利用雙側的血液供應這是有別於一般帶蒂皮瓣 pedicled TRAM 的單側血液供應.
單側血液供應的意思是皮瓣組織是由一動脈和靜脈血管所供應雙側血液供應的意思是皮瓣組織是由兩動脈和靜脈血管所供應雙側的血液供應一定比單側好可以安全運用的下腹組織也比較多併發症出現的機會也比較少
2. 在延遲重建要令到重建的乳房漂亮有突出感是比較困難 這是延遲重建的先天性缺憾... 但也不是沒有方法可以令延遲重建做得更好雙側血供的皮瓣是一個好方法因為雙側的皮瓣可以安全運用的下腹織比較多這有利於做出突出感


小總結
- 即時重建的效果一定比延遲重建較好
- 所以患者如果有心做乳房重建的話請選擇的是重建
- 在延遲重建筆者很多時都利用雙側血供的皮瓣好處是可以減少併發症和做出突出感



~全文完~






 

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